Die elektronische Patientenakte

Praxen erhalten im Behandlungsfall durch das Stecken der eGK als Standard für 90 Tage Zugriff auf die ePA. Der Zeitraum ist von den Patienten jedoch veränderbar.

Verordnungs- und Dispensierdaten werden vom eRezept-Fachdienst in der Telematikinfrastruktur (TI) automatisch in die ePA des Patienten übertragen.

Die vorgesehenen Befundkategorien werden durch unterstützende Abläufe in der Praxissoftware in die ePA geladen. Daneben können Patienten auch eigene Informationen in der ePA speichern. 
 

Patienten können in den Einstellungen in der ePA-App einzelne Praxen vom Zugriff ausnehmen oder auch bestimmte Inhalte der ePA für eine Praxis verbergen. Die Praxis kann also bei der ePA nicht von einer vollständigen Dokumentation ausgehen. 

Nur Krankenkassen können eine ePA für ihre Versicherten anlegen. Ärzte sowie Psychotherapeuten sind auf Wunsch des Patienten nach § 346 Abs. 1 SGB V allerdings verpflichtet, bei der Befüllung und Pflege der ePA zu unterstützen. Dies muss nicht zwingend persönlich erfolgen, sondern kann auch an das Praxispersonal delegiert werden. Die Verpflichtung zur Befüllung gilt dabei immer nur für den aktuellen Behandlungskontext und bezieht sich auf medizinische Daten aus der konkreten aktuellen Behandlung. Auf Wunsch der Patienten dürfen aber auch ältere Daten hochgeladen werden.

Im Behandlungskontext können Ärzte und Psychotherapeuten sowie das berechtigte Praxispersonal:

1. Dokumente hochladen: Dabei werden immer nur Kopien aus der Praxissoftware in die ePA übertragen.
2. Dokumente einsehen: Diverse Filtermöglichkeiten, z.B. nach Dokumententyp oder Name des Erstellers, sorgen für einen schnellen Überblick.
3. Dokumente löschen: Dies ist nur nach Rücksprache mit dem Patienten zulässig.
4. Dokumente herunterladen: Diese können Ärzte dann in der eigenen Patientendokumentation speichern.
5. Dokumente markieren: Durch den Patienten erstellte und/oder von diesem in die ePA eingestellte Dokumente können als medizinisch relevant gekennzeichnet und für Fachkollegen hervorgehoben werden.
    

Patienten können jederzeit die einzelnen Inhalte der  elektronischen Patientenakte entfernen oder die gesamte ePA bei ihrer Krankenkasse löschen lassen. Die ePA ersetzt also in keinem Fall die verpflichtende Primärdokumentation. Denn nach Gesetz und Berufsordnung sind Ärzte sowie Psychotherapeuten weiterhin verpflichtet, alle relevanten Informationen zur Behandlung ihrer Patienten in einer praxisgeführten Patientenakte zu dokumentieren. 

Praxen sind verpflichtet, die ePA im Rahmen des aktuellen Behandlungskontextes mit eArztbriefen, Laborbefunden, Bildbefunden, Befundberichten und künftig auch Krankenhaus-Entlassbriefen zu befüllen, wenn die Patienten nicht widersprechen. Für die Einstellung der entsprechenden Dokumente in die ePA ist grundsätzlich der Ersteller verantwortlich. Eine vorherige Besprechung des Befundes mit dem Patienten wird vom Gesetzgeber unterstellt. Eine Ausnahme stellen aktuell Laborbefunde dar, da Laboreinrichtungen derzeit technisch-methodisch keinen Zugriff auf die ePA erlangen.

Handelt es sich um hochsensible Daten (beispielsweise zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen), die in die ePA eingestellt werden sollen, muss die (mündliche) Einwilligung des Patienten in der eigenen Praxissoftware dokumentiert werden.

Auch Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen müssen in die ePA geladen werden, dafür ist jedoch eine ausdrückliche schriftliche Einwilligung des Patienten einzuholen.

Die gesetzliche Verpflichtung zur Befüllung der ePA bezieht sich immer auf einen Zusammenhang mit dem aktuellen Behandlungsfall oder dem sog. Behandlungskontext. 

Praxen sind also nicht verpflichtet, ältere, digitale oder analoge Informationen, die nicht aus dem aktuellen Behandlungskontext stammen, in die ePA hochzuladen. Dies ist jedoch auf Wunsch des Patienten möglich. Wünschen Patienten den Upload von Dokumenten, die in Papierform vorliegen, sollten sie sich dazu an ihre Krankenkasse wenden und können dort zweimal innerhalb von 24 Monaten jeweils bis zu zehn Dokumente digitalisieren und in die ePA einstellen lassen. Patienten können auch selbst eingescannte oder abfotografierte Dokumente über ihre ePA-App einstellen.

In die ePA geladen werden können PDF/A-Dokumente, reine Text-Dokumente (rtf, txt) und signierte Dateien sowie strukturierte Datenformate (xml, json). Zu einem späteren Zeitpunkt sollen auch Bilder (jpeg, png, tiff) in die ePA eingestellt werden können. 
 

Aus der Praxissoftware werden keine Abrechnungsdaten in die ePA übertragen. Allerdings stellen die Krankenkassen jeweils in unterschiedlicher Detailtiefe Abrechnungsdaten nebst Diagnosen in die ePA ein, wenn der Versicherte nicht widerspricht. Die Abrechnungsdaten sind bei Nutzung der ePA-App für die Versicherten sichtbar.

 

Für die Befüllung der ePA für alle mit medizinischen Daten gelten Sonderregeln, die dem besonderen Kinderschutz gelten sollen. In der KBV-Richtlinie zur Befüllungspflicht der ePA von unter 15-Jährigen wird geregelt, dass die Verpflichtung zur Befüllung entfällt, wenn sie den Schutz des Kindes oder Jugendlichen gefährdet. 
 

Der Zugriff auf die ePA ist derzeit bei allen mobilen Szenarien wie z.B. Hausbesuchen, im kassenärztlichen Notdienst oder im Rettungsdienst noch nicht möglich. Die erforderliche Zugriffsberechtigung auf die ePA kann über mobile Kartenterminals zum jetzigen Zeitpunkt nicht eingeholt werden, da diese Geräte in der Regel keine Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI) haben. Perspektivisch ist eine Erweiterung auf die mobile Nutzung vorgesehen, sobald die technischen Voraussetzungen mit der Weiterentwicklung der Telematikinfrastruktur (TI 2.0) geschaffen sind.

Im Zusammenhang mit der Nutzung der ePA in den Praxen tauchen auch rechtliche Fragen auf, zum Beispiel zur Verfügbarkeit und Nutzung der ePA, zu Hinweis- und Dokumentationspflichten. In der Veröffentlichung der KBV werden für Praxen relevante rechtliche Fragestellungen thematisiert.